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    關于調整我市基本醫療保險結算有關事項的通知

    發布者:段萍 [發表時間]:2015-12-29 [來源]: [瀏覽次數]: 審核者:段萍

    蕪人社秘〔2015〕367號文件

    各定點醫療機構2020西甲体育竞猜网、各有關單位2020西甲体育竞猜网2020西甲体育竞猜网、各有關人員:

    為引導參保人員合理就診,提高基金使用效率,現就調整我市城鎮基本醫療保險結算等有關問題通知如下:

    一、參保人員憑社會保障卡就醫2020西甲体育竞猜网、費用結算2020西甲体育竞猜网,停止使用原醫保IC卡。凡未持卡在醫保支付范圍內發生的醫療費用2020西甲体育竞猜网,按現行政策執行。

    二、基層醫療機構分級診療范圍按照衛計委公布的分級診療指南執行。各基層醫療機構具體的診療范圍應結合自身醫療能力經衛計部門批準后,報人社部門備案2020西甲体育竞猜网,并向社會公布2020西甲体育竞猜网。

    三2020西甲体育竞猜网、在已公布的分級診療病種但臨床路徑未確定前,醫療費用暫按下列方式結算:

    (一)不同級別和類別醫療機構之間的轉診由各級醫療機構負責,并通過醫保結算平臺報醫保經辦機構備案。

    (二)由下級醫療機構轉入上級醫療機構住院治療的,轉入醫院起付線按兩級醫療機構起付標準差計算起付標準;由上級醫療機構下轉基層醫療機構住院治療的2020西甲体育竞猜网,轉入醫院不再計算起付標準。

    (三)一個治療期內2020西甲体育竞猜网,職工醫?;颊咴诨マD醫療機構發生的住院醫療費用,由醫保經辦機構按照等級系數較高醫院進行核算并與其結算。居民醫保按照職工病種分值的80%,由醫保經辦機構按照等級較高醫院進行核算并與其結算。

    互轉醫療機構發生的分段醫療費用,由互轉醫療機構事先約定、協商。

    (四)對于未完全治療的,且未報醫保經辦機構備案的,所發生的醫療費用,醫?;鸩挥柚Ц?2020西甲体育竞猜网。因醫療機構未辦理備案手續,導致參?2020西甲体育竞猜网;颊邆€人待遇受損,由醫療機構負責。

    四2020西甲体育竞猜网、調整住院費用起付線2020西甲体育竞猜网,并將住院起付費用納入大病醫療補充保險補償范圍。起付線具體為:

    職工醫保每次住院起付線:三級醫院900元,二級醫院800元,一級醫院700元,社區衛生服務中心起付線300元。

    居民醫保每次住院起付線:三級醫院700元2020西甲体育竞猜网,二級醫院600元,一級醫院500元,社區衛生服務中心起付線300元。

    非我市醫保定點醫療機構每次住院起付線:三級醫院900元,二級醫院800元2020西甲体育竞猜网,一級醫院700元2020西甲体育竞猜网2020西甲体育竞猜网。

    職工醫保及居民醫保惡性腫瘤(含白血?。┗颊咴谝粋€自然年度內第二次及以上的住院起付標準減半2020西甲体育竞猜网。

    五、將符合條件的社區衛生服務中心納入門診慢性病定點醫療機構范圍。門診慢性病定點醫療機構須提供相應的門診慢性病藥品。門診慢性病逐步試行按病種談判議價機制付費。其中,血透門診慢性病按已約定的協議執行。

    六、在衛計部門“檢查檢驗互認平臺”建立后,各醫療機構應對檢查檢驗結果予以互認。凡不遵守診療規范,轉前、轉后重復檢查的費用不予支付。

    七、定點醫療機構應遵守分級診療目錄和轉診規范,履行告知義務,凡違反上述規定,造成患者不能按規定享受醫療保險待遇的,由違規定點醫療機構承擔責任。

    八、醫保經辦機構應加強對定點醫療機構服務行為的管理,對出具虛假轉診證明、偽造材料及多次重復檢查等違規行為的,按照《蕪湖市城鎮職工醫療保險定點醫療機構管理辦法》(蕪人社秘〔2010〕343號)、《蕪湖市城鎮醫療保險定點醫師管理暫行辦法》(蕪人社秘〔2014〕384號)等相關文件規定處理2020西甲体育竞猜网。

    九、本通知自2016年1月1日起執行2020西甲体育竞猜网,各縣可參照執行。

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