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    關于轉發《關于鞏固完善城鎮居民大病保險制度的意見》的通知

    發布者:段萍 [發表時間]:2017-02-23 [來源]: [瀏覽次數]: 審核者:段萍

    蕪人社發〔2016〕24號

    關于轉發《關于鞏固完善城鎮居民

    大病保險制度的意見》的通知

    各縣區人社局、財政局,市有關單位:

    現將《關于鞏固完善城鎮居民大病保險制度的意見》(皖人社發〔2016〕1號)轉發給你們2020西甲体育竞猜网,請遵照執行2020西甲体育竞猜网,并就有關事項通知如下:

    一、城鎮居民大病保險的保障對象包含在校參保大學生2020西甲体育竞猜网。

    二2020西甲体育竞猜网、在校大學生大病保險報銷范圍按照《關于鞏固完善城鎮居民大病保險制度的意見》(皖人社發〔2016〕1號)文件執行,所需費用從原資金渠道解決。

    三2020西甲体育竞猜网、城鎮居民大病保險起付標準為2萬元。

    四、本市原醫療保險政策規定與《關于鞏固完善城鎮居民大病保險制度的意見》(皖人社發〔2016〕1號)文件不一致的,按照《關于鞏固完善城鎮居民大病保險制度的意見》(皖人社發〔2016〕1號)文件執行。

    五、本通知自2016年7月1日起執行2020西甲体育竞猜网,以就醫結算時間為準。

    蕪湖市人力資源和社會保障局 蕪湖市財政局

    2016年6月29日

    關于鞏固完善城鎮居民大病保險制度的意見

    皖人社發〔2016〕1號

    各市人力資源社會保障局2020西甲体育竞猜网、財政局:

    為全面推進我省城鎮居民大病保險(以下簡稱大病保險)工作,進一步減輕參保居民的醫療費用負擔,根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕 57號)和《安徽省人民政府辦公廳關于鞏固完善城鄉居民大病保險制度的實施意見》(皖政辦〔2015〕 55號)精神,結合我省實際,提出如下意見:

    基本原則

    (一)堅持以人為本、保障大病2020西甲体育竞猜网。完善大病保險制度2020西甲体育竞猜网,穩步提高大病保障水平2020西甲体育竞猜网,避免參保居民因病致貧、因病返貧。

    (二)堅持統籌協調、政策聯動。加強基本醫保2020西甲体育竞猜网、大病保險、醫療救助、疾病應急救助2020西甲体育竞猜网、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接,形成保障合力。

    (三)堅持政府主導2020西甲体育竞猜网、商業承辦。強化政府在制定政策2020西甲体育竞猜网、組織協調、監督管理等方面職責的同時,采取商業保險機構承辦大病保險的方式2020西甲体育竞猜网,提高大病保險運行績效。

    (四)堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水平要與經濟發展和各方負擔能力相適應,強化大病風險分擔機制,確保大病保險可持續發展2020西甲体育竞猜网。

    主要目標

    城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)參保人員納入大病保險保障范圍,實現大病保險制度全覆蓋;大病保險支付比例達到50%以上;到2017年,建立起比較完善的大病保險制度,與醫療救助等制度緊密銜接,共同發揮托底保障功能2020西甲体育竞猜网,有效防止發生家庭災難性醫療支出,居民醫保保障的公平性得到有效提升。

    主要任務

    (一)完善籌資機制

    1、科學測算籌資標準。各統籌地區要根據當地經濟社會發展水平2020西甲体育竞猜网、近幾年居民醫保參保人員大病發生的高額醫療費用情況2020西甲体育竞猜网2020西甲体育竞猜网、醫療費用增長率等因素,科學測算,合理確定大病保險的籌資標準?2020西甲体育竞猜网,F階段大病保險的籌資標準可按年人均30元左右籌集2020西甲体育竞猜网,以后根據實際情況動態調整2020西甲体育竞猜网。

    22020西甲体育竞猜网、穩定資金來源。從居民醫?;鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金2020西甲体育竞猜网。居民醫?;鹩薪Y余的,利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的2020西甲体育竞猜网,在年度籌集的基金中予以安排。鼓勵各地拓寬居民醫?;饋碓辞?,保證制度可持續發展。

    3、實行市級統籌2020西甲体育竞猜网2020西甲体育竞猜网,大病保險實行市級統籌2020西甲体育竞猜网,以市為單位統一籌資標準2020西甲体育竞猜网、統一待遇水平2020西甲体育竞猜网、統一經辦管理2020西甲体育竞猜网、統一資金調劑2020西甲体育竞猜网、統一信息系統、統一組織實施,提高抗風險能力2020西甲体育竞猜网。

    (二)明確保障內容

    12020西甲体育竞猜网、明確保障對象。大病保險的保障對象為參加我省居民醫保(含在校大學生)人員?,F行的大學生省級調劑金制度平穩并入大病保險制度。

    2、界定支付范圍。居民醫保參保人員患大病發生高額醫療費用2020西甲体育竞猜网,經居民醫保按規定支付后,一個保險年度內個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付標準的部分2020西甲体育竞猜网2020西甲体育竞猜网,由大病保險給予保障。

    起付標準:可以各省轄市統計部門公布的上年度本市城鎮居民年人均可支配收入作為本市大病保險起付標準。以后年度根據城鎮居民年人均可支配收入變化動態調整2020西甲体育竞猜网。

    合規醫療費用:居民醫保參保人員在醫保協議醫療機構發生的門診慢性(特殊)病和住院醫療費用,具體包括:城鎮基本醫療保險“三個目錄’’內的醫療費用;《安徽省基本醫療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》(2 0 1 0版,以下簡稱《藥品目錄》)外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用2020西甲体育竞猜网,其中2020西甲体育竞猜网,凡在國內實行贈藥的靶向藥品(或其他藥品),以該贈藥方案規定的應由個人自費購買藥品費用為合規費用的上限2020西甲体育竞猜网。

    以下1 0項不納入大病保險合規醫療費用

    (1)城鎮基本醫療保險不予支付的診療項目和服務設施范圍產生的費用;

    (2)城鎮基本醫療保險起付標準以下個人自付部分;

    (3)應當由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔的醫療費用;

    (4)因突發性疾病流行和自然災害等因素造成的醫藥費用(國家規定的疾病和費用除外);

    (5)在非醫保協議醫療機構發生的醫療費用;

    (6)各類器官、組織移植的器官源或組織源;

    (7)《藥品目錄》規定的單味或復方均不支付費用的中醫藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用;

    (8)各種未經國家批準2020西甲体育竞猜网、準入的藥品費用和住院期間在院外購買藥品費用;

    (9)經經辦機構確認屬于臨床濫用或違反醫藥價格政策的醫療費用;

    (10)統籌地區規定的其他不列入合規范圍的醫療費用。

    3、確定支付水平。一個保險年度內個人負擔合規醫療費用累計超過大病保險起付標準的部分,大病保險分類別按比例支付2020西甲体育竞猜网。

    (1)超過大病保險起付標準的符合“三個目錄”規定的醫療費用2020西甲体育竞猜网,由大病保險資金按50%-80%的比例支付(具體分段支付比例見下表)2020西甲体育竞猜网。

    (2)超過大病保險起付標準的《藥品目錄》外的合規藥品費用2020西甲体育竞猜网,由大病保險資金按50%的比例支付。

    (3)一個保險年度內辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員,其起付標準只計算一次。

    做好制度銜接

    強化基本醫保、大病保險2020西甲体育竞猜网、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動,相關部門要根據職責2020西甲体育竞猜网2020西甲体育竞猜网,分工協作,密切配合,做好醫療保障各項制度在政策制定、待遇支付、管理服務等方面的銜接,努力實現大病患者應保盡保2020西甲体育竞猜网,及時享受各項醫保保障待遇。

    鼓勵各地探索大病保險向困難群體適當傾斜2020西甲体育竞猜网,提高大病保險制度保障的精準性2020西甲体育竞猜网。

    鼓勵各市將參保職工納入大病保險。職工參加大病保險的籌資標準2020西甲体育竞猜网、資金籌集方式、起付標準、支付范圍和分段支付比例等可參照居民大病保險政策執行?,F階段職工參加大病保險的資金單獨建帳2020西甲体育竞猜网,單獨核算2020西甲体育竞猜网。

    規范承辦服務管理

    (一)明確承辦機構。按照< 安徽省人民政府辦公廳關于鞏固完善城鄉居民大病保險制度的實施意見》規定,通過公開招標的方式,選定商業保險機構承辦大病保險業務。人力資源社會保障部門與中標商業保險機構簽訂大病保險承辦合同,明確大病保險的保費標準、支付范圍2020西甲体育竞猜网、支付比例以及就醫、結算管理、盈虧率等內容。

    (二)建立資金結余返還和風險分擔機制。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費應實行專賬管理,單獨核算2020西甲体育竞猜网,確保資金安全,保證償付能力2020西甲体育竞猜网。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定盈利率以上的部分全部返還居民醫?;?020西甲体育竞猜网。因居民醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損的,由居民醫?;鸷蜕虡I保險機構分攤,具體分攤比例由各地在合同中載明;非政策性虧損,全部由商業保險機構承擔。

    (三)提升管理服務能力2020西甲体育竞猜网。居民醫保經辦機構應準確及時向承辦大病保險商業機構提供參保大病人員和補償數據信息,為大病保險理賠服務提供便利條件。大病保險承辦機構要建立專業隊伍,加強專業能力建設2020西甲体育竞猜网,建立具備信息采集2020西甲体育竞猜网、查詢、結算支付、統計分析等功能的大病保險結算信息系統2020西甲体育竞猜网,并與城鎮居民基本醫療保險、醫保協議醫療機構信息系統聯網對接2020西甲体育竞猜网,實現信息交換和數據共享,實現大病保險在醫保協議醫療機構即時結算。

    強化監督管理

    (一)加強對商業保險機構承辦大病保險的監管2020西甲体育竞猜网。各地人力資源社會保障部門要建立以服務質量、經辦水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系2020西甲体育竞猜网2020西甲体育竞猜网,加強監督檢查和考核評估;監督商業經辦機構依規、及時、合理向醫療機構支付醫療費用和維護參保人員的信息安全,發現違法違約行為及時處理。財政部門要加強基金管理2020西甲体育竞猜网,對利用居民醫?020西甲体育竞猜网;鹣蛏虡I保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法。

    (二)加強對醫療服務行為和費用的管控。醫療機構要遵循臨床路徑和診療規范,合理檢查2020西甲体育竞猜网、合理用藥2020西甲体育竞猜网、合理治療2020西甲体育竞猜网,建立和完善結算服務流程,完善內部信息管理系統,提高服務質量。人力資源社會保障部門和經辦機構要通過多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為發生,保證醫療服務質量。商業保險經辦機構要充分發揮醫療保險機制的作用,與人力資源社會保障等部門密切配合,協同推進按病種付費等支付方式改革,規范醫療行為,控制醫療費用。

    (三)主動接受社會監督合理引導預期。各地將與商業保險機構簽訂合同情況,以及保障對象、籌資標準2020西甲体育竞猜网2020西甲体育竞猜网、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支等情況,以多種形式向社會公開,接受社會監督。做好大病保險宣傳2020西甲体育竞猜网2020西甲体育竞猜网,正確引導社會輿論,合理引導群眾預期2020西甲体育竞猜网。

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